VLCAD deficiëntie (Very Long Chain Acyl-coA Dehydrogenase Deficiëntie)

Synoniemen:

• Very long chain acyl coenzym A dehydrogenase deficiency
• Very long chain acyl-coA dehydrogenase deficiency
• Zeer lange keten acyl-CoA dehydrogenase deficiëntie
• VLCAD deficiëntie/deficiency
• VLCAD-D

De ziekte

Patiënten met very long chain acyl-coA dehydrogenase deficiency (VLCAD deficiëntie) kunnen niet of minder goed de langeketenvetzuren afbreken omdat het enzym Very Long Chain Acyl-CoA Dehydrogenase (VLCAD) niet of onvoldoende werkt. In Nederland werd de ziekte voordat gestart werd met de neonatale screening (hielprikscreening bij pasgeborenen) op VLCAD deficiëntie bij 1:300.000 (één op driehonderdduizend kinderen) vastgesteld. Sinds 2007 - het jaar waarin de neonatale screening op VLCAD deficiëntie begonnen is - is dit gestegen naar 1:80.000. In sommige andere landen komt VLCAD deficiëntie zelfs nog vaker voor.

Het enzym VLCAD helpt met het afbreken van de langeketenvetzuren als ze in het mitochondrion aangekomen zijn. Bij patiënten met VLCAD deficiëntie ontbreekt dit enzym of werkt het niet goed. Als langeketenvetzuren niet goed afgebroken kunnen worden, stapelen ze zich op in de cellen. Dit gebeurt vooral in cellen die een grote energiebehoefte hebben, zoals spiercellen en ook hartspiercellen. Deze ophoping van langeketenvetzuren is mogelijk slecht voor de cel, al is het precieze effect nog niet zo goed bekend. Daarnaast kan ook een energietekort voor de cel ontstaan, wanneer alle andere voedingsstoffen zoals suikers, korte en middellangeketenvetzuren op zijn. In periodes van koorts, lang niets eten of langdurige, zware inspanning, kunnen de spiercellen beschadigen en zelfs worden afgebroken, dit heet rhabdomyolyse. De exacte oorzaak van de rhabdomyolyse is nog niet bekend.

De werking van het enzym VLCAD en wat er gebeurt wanneer dit enzym niet of onvoldoende werkt, is goed voor te stellen als in het voorbeeld van een hout gestookte energiecentrale, zoals is weergegeven in de onderstaande afbeelding. Boomstammen van verschillende lengtes (de langeketenvetzuren) worden per kar (carnitine) de energiecentrale (het mitochondrion) binnengebracht. Eenmaal in de energiecentrale worden de boomstammen van de kar afgehaald en in kleinere stukken gezaagd om in de verbrandingsoven te passen. Het enzym VLCAD zaagt het eerste stuk van de lange boomstammen af. Wanneer het enzym VLCAD niet of onvoldoende werkt, kunnen de lange boomstammen niet in stukken worden gezaagd. De oven krijgt hierdoor minder brandstof en gaat zachter branden (er ontstaat een energietekort). Er worden nog wel nieuwe boomstammen aangevoerd, waardoor er steeds meer boomstammen en karren met boomstammen op het terrein van de energiecentrale en in de energiecentrale komen te staan (er is stapeling van langeketenvetzuren in de cel).

Klachten / symptomen

Niet alle patiënten met VLCAD deficiëntie hebben evenveel last van hun aandoening. Er zijn kinderen die al snel na de geboorte klachten krijgen. Dit kunnen klachten zijn van bijvoorbeeld suf worden en slecht drinken, lage bloedsuikers, spierafbraak en soms hartproblemen, zoals hartritmestoornissen en/of een verwijde of verdikte hartspier. Er zijn ook patiënten die (bijna) helemaal geen klachten hebben, of alleen klachten tijdens periodes waarin het lichaam veel energie nodig heeft, zoals tijdens en na zware inspanning, koorts en lang niets eten. Meestal gaat het dan om spierklachten. De klachten kunnen per patiënt verschillen van milde spierpijn tot zeer ernstige spierklachten, veroorzaakt door de afbraak van spiercellen (rhabdomyolyse). De afbraakproducten van de spieren kunnen in de bloedbaan terecht komen en via de nieren ook in de urine. De urine kan dan rood of zelfs cola-kleurig worden. Als dit in grote hoeveelheden gebeurt, kunnen de nieren beschadigen.

Sommige patiënten hebben last van epilepsie, concentratiestoornissen en/ of leerproblemen. Dit wordt niet direct door de problemen in de vetzuurverbranding veroorzaakt, maar is vaak het gevolg van zeer lage bloedsuikers (hypoglykemieën) tijdens een ontregelde periode, vaak in het eerste levensjaar. De hersencellen zijn erg gevoelig voor energietekort dat wordt veroorzaakt door de lage bloedsuikers en kunnen als gevolg daarvan schade oplopen.

Diagnose

Tijdens de hielprikscreening wordt er gekeken naar de acylcarnitines in het bloed. Acylcarnitines zijn vetzuren die gekoppeld zijn aan carnitine. Als de waardes afwijkend zijn en passen bij een mogelijke VLCAD deficiëntie, zal de baby worden doorverwezen naar een kinderarts die gespecialiseerd is in stofwisselingsziekten om verder onderzoek te doen of er daadwerkelijk sprake is van VLCAD deficiëntie. Het is bijna altijd mogelijk om binnen een aantal weken met zekerheid vast te stellen of uit te sluiten of een kind een (langeketen) vetzuuroxidatiestoornis heeft.

De diagnose VLCAD deficiëntie kan worden gesteld door de werking van het enzym Very long chain acyl-coA dehydrogenase (VLCAD) te meten in cellen van de patiënt. Dit kan worden gemeten in de witte bloedcellen en in gekweekte huidcellen van de patiënt, waarvoor een stukje huid wordt afgenomen (biopt). Ook wordt onderzocht of er een mutatie, een fout in het erfelijk materiaal, aanwezig is, die VLCAD deficiëntie kan veroorzaken.

Wanneer er sprake is van VLCAD deficiëntie, wordt in de huidcellen ook gemeten hoeveel totale vetverbranding er nog kan plaatsvinden. Met percentage van de resterende vetzuurverbranding ten opzichte van normaal kan een inschatting worden gemaakt van de ernst van de ziekte en of er een aangepast dieet moet worden gestart.

In het erfelijk materiaal van de ouders kan worden onderzocht of zij drager zijn van de mutatie die bij hun kind de ziekte heeft veroorzaakt. Als er meer kinderen in het gezin zijn, worden zij meestal ook onderzocht.

Behandeling en zorg

VLCAD deficiëntie is niet te genezen, maar symptomen kunnen (zo veel mogelijk) worden voorkomen met een dieet. Patiënten die weinig last hebben van hun aandoening kunnen een vrijwel normale voeding gebruiken, terwijl iemand die veel last heeft een aangepast dieet zal moeten volgen om klachten te proberen te voorkomen. Een aangepast dieet kan bestaan uit een beperking van langeketenvetzuren in de voeding en een toevoeging van middellangeketenvetzuren.

Daarbij is het voor iedereen met een vetzuuroxidatiestoornis belangrijk dat ze niet te lang niets eten of drinken. Er wordt daarom vaak een ‘maximale vastentijd’ afgesproken met de arts. Dit is de maximale tijd dat er tussen twee maaltijden mag zitten. In plaats van een tussendoortje of maaltijd, kan er ook een koolhydraatrijke drank worden genuttigd. De maximale vastentijd wordt in periodes van ziekte, wanneer het lichaam veel energie nodig heeft, minstens gehalveerd. Dit betekent dat je twee keer zo vaak of vaker iets moet eten of drinken. Daarbij kan eventueel gebruik worden gemaakt van extra inname van koolhydraten in de vorm van dextrine maltose (Fantomalt).